探访糖尿病分级诊疗南京“栖霞模式”

　　11月22日一大早，江苏省南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心主治医师丁爱梅，早早就来到了中心，每周二是她坐诊社区糖尿病专科门诊的日子。同样早来的还有周边社区的糖尿病人，是什么吸引了众多的糖尿病患者喜欢找社区医生看病，而不是涌向更大的医院就诊呢?

　　院府联合出新招，编织出糖尿病分级诊疗网

　　南京市栖霞区卫生计生局相关负责人介绍，该区拥有10家社区卫生服务中心，如何提升社区卫生服务水平、让病情稳定的慢性病患者留在社区就诊，而不是无序就医?区卫计局和辖区内唯一的三甲医院-江苏省中西医结合医院的领导不谋而合，决定以糖尿病为突破口，构建院府合作主导下的糖尿病分级诊疗新模式。

　　“我们中心服务人口约为12.9万人，离中心几步之遥的丁家庄保障房小区人口就达2万多人，其中糖尿病人占了不小比例。刚开始入住的慢性病患者看病都是舍近求远，不到中心来，着急啊!”迈皋桥社区卫生服务中心主任魏丽君说：“我们是第一家开展糖尿病分级诊疗试点的单位。”

　　江苏省中西医结合医院副院长、内分泌科主任刘超教授告诉记者，2016年3月，该院代谢病院区与栖霞区卫计局签署合作协议，把全区10个社区纳入糖尿病分级诊疗工作体系，首家选择迈皋桥社区卫生服务中心开展试点。

　　“要让糖尿病人在三甲医院和社区医院实现有序分诊和双向转诊，改变过去在社区开药都开不到的问题，最大的难点就是社区医生规范诊疗水平不高和社区药品配套供应跟不上，这是糖尿病人不分轻重缓急都往大医院跑的重要原因。”刘超说。

　　为此，栖霞区卫生计生局为试点中心特别“开了口子”，凡是三甲医院医保目录治疗糖尿病的药物品种，在社区同样配套。江苏省中西医结合医院拿出社区糖尿病医生规范诊治培训一系列规范标准，派出专家重点帮助中心打造老百姓信赖的糖尿病专科，从组织架构上编织出糖尿病分级诊疗网。栖霞区卫生计生局、省中西医结合医院、迈皋桥社区卫生服务中心三方发力，重点提升社区医生对糖尿病的规范诊疗、慢病管理、健康教育及早期筛查识别转诊的四大能力。

　　下沉资源传帮带，社区医生四大能力强起来

　　成为试点单位后，江苏省中西医结合医院内分泌科刘超教授团队开始进驻迈皋桥社区卫生服务中心，副主任医师郑仁东等专家每周三天风雨无阻驻守在中心，开展门诊、带教、培训、查房、指导。中心也创新社区门诊模式，挑选中心第一位硕士生丁爱梅和邹涛2名全科医生及2名护士与三甲医院专家组成糖尿病专科联合团队，并接受系统培训、跟班学习。

　　“咱社区卫生服务中心有糖尿病专科医生了，还有大医院专家坐诊”，消息很快在周边小区传来。一段时间之后，原先从市区四面八方迁入保障房、仍习惯舍近求远去原来大医院就诊的糖尿病患者开始回流。

　　在糖尿病专科门诊，记者碰到了60多岁的老糖友老孙。“以前到大医院看病人多且烦，现在普通问题在家门口社区医生就能处理。复杂问题在社区也能看郑仁东副主任医师等专家的门诊，不仅疑难复杂问题能解决，而且挂号费医保出9块钱，我自己只要掏1块钱，对我们来说就是一种福音啊!”

　　如今，在迈皋桥社区卫生服务中心，每周二、四全天是丁爱梅和邹涛的出诊时间，现在每人每天都要接诊几十位糖尿病患者。

　　中心主任魏丽君说，省中西医结合医院在社区推行的糖尿病一体化诊疗平台让社区尝到了甜头。随着病人增多，2016年9月，中心推出了糖尿病专科和糖尿病教育联合门诊，专门安排了护士许丽等为病人提供“一对一”的全程管理服务。

　　在糖尿病教育门诊，65岁的周奶奶不停地夸着许丽护士。“她们不仅教我怎么服药、锻炼、饮食，还留下了电话，随时可以打电话咨询，真是太方便了，讲的知识跟大医院一样。”

　　与社区医护、社区居民“打成一片”的郑仁东副主任医师体会最深。一年多试点下来，中心全体医护人员系统接受了糖尿病规范化诊治培训，特别是糖尿病专科团队医护对糖尿病规范诊疗、慢病管理、健康指导、危急重症筛查判断等四种能力明显提升。

　　从今年8月起，该中心还引进了糖尿病达标管理平台，采用病房、门诊一体化管理，目前管理人数超过了200人。在门诊、病房，社区健康教育护士每月开展一次大课堂健康教育，采用胰岛素和血糖监测演示、中医康复和运动指导、食物模型、发放糖尿病健康教育小册子和处方、建立糖尿病微信群等多样化的形式开展健康教育与健康指导。

　　双向转诊有机制，各司其职让病人合理分流

　　“我就是在社区看病时，丁爱梅医生认为我的血糖大剂量胰岛素都降不下来，才把我转诊到上级医院来的。”住在江苏省中西医结合医院代谢病院区的62岁的张女士对现在家门口的社区卫生服务中心赞不绝口。

　　分级诊疗、双向转诊不仅为社区患者带来了便利，而且激活了社区医生的工作激情。丁爱梅介绍，现在，每个月她所在的中心都能发现近10例糖尿病酮症酸中毒、糖尿病并发急性感染、糖尿病足病、糖尿病肾病等患者，第一时间通过双向转诊通道转至省中西医结合医院住院治疗，病情稳定后转回社区康复、随访随诊。目前，迈皋桥社区卫生服务中心开放的30张病床中，约有一半住着糖尿病患者，他们愿意住在社区接受血糖控制和相关康复治疗。

　　“令人欣慰的是，不仅糖尿病人分诊流向趋于正常，而且大大改善了试点区域糖尿病人血糖控制水平。”江苏省中西医结合医院副院长刘超说。统计数据显示，社区实行糖尿病人规范化管理后，糖尿病人认知程度由不足40%上升到90%多，空腹血糖由9.4降为6.8，餐后2小时血糖由13.2下降到7.6，糖化血红蛋白也由7.9降低到6.8。

　　魏丽君还向记者展示了一项标志性成果：今年7月，该中心申报的糖尿病特色专科，被南京市评为市级基层医疗卫生机构特色科室。魏丽君兴奋地说，这个荣誉含金量很高，一石激起千层浪，现在中心上下发展氛围非常好，加上中心根据工作量、群众满意度等指标配套推出绩效考核机制，医务人员积极性更高了。

　　丁爱梅说，服务能力提升得到了社区居民认可，让自己第一次感到明显的职业成就感，跟她的团队签约的居民明显增多，目前达到了400多人，收入待遇也随之提高了不少。更让丁爱梅等人骄傲的是，一年多来，她和自己的团队先后发表了三篇学术论文，还参加了部分课题研究，收获很大。

　　刘超表示，试点的情况鼓舞人心，目前该院已完成栖霞区全区10家社区卫生服务中心糖尿病分级诊疗整体系统化培训，很快将把糖尿病分级诊疗南京“栖霞模式” 试点经验向全区推广。