收付费改革驱动补偿机制重构

　　中国卫生经济学会卫生服务成本与价格专业委员会学术年会近日在京举行。与会专家指出，为从根本上破除公立医院逐利机制、建立科学的补偿机制，各地正在积极探索以收付费改革为驱动力，进一步深化医疗服务定价方式改革和医务人员薪酬制度改革。

　　价格调整稳步推进

　　“2017年9月底，全国公立医院取消药品加成，逐步调整医疗服务价格，这是医改中划时代的一笔。医疗服务价格改革试点工作和按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革的试点工作，也正在向体现医务人员技术劳务价值的方向前行。”学术年会上，国家卫生计生委财务司副司长、中国卫生经济学会成本与价格专业委员会副主任委员樊挚敏说。

　　樊挚敏介绍，我国公立医院医疗服务价格改革的现状可以用4句话概括。一是价格分类管理稳步推进。目前共有21个省(区、市)放开了部分医疗服务项目价格，主要包括口腔正畸、美容整形、辅助生殖、特需服务、中医医疗服务5类项目，由医疗机构自主定价;24个省(区、市)下放了价格管理权限;27个省(区、市)根据医疗机构等级，实行了分级定价。二是各地不同程度调整了医疗服务价格项目，调价项目涉及综合服务类、临床诊疗类、中医类及手术类。各地在取消药品加成的同时，提高了医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗服务价格项目。三是新增医疗服务项目审批进程加快。13个省(区、市)出台了相关文件，就申报审批新增医疗服务项目的审批条件、受理条件、申报时间、审批流程作出明确规定。四是各地积极探索以支付方式改革驱动定价方式改革，主要做法是推行按病种付费、按人头付费、按床日付费，总额预付的多种付费方式相结合的复合式支付方式改革。

　　“理顺医疗服务比价关系任重道远，医疗服务价格仍是医改中要持续关注的核心内容。”相关专家指出，目前我国医疗服务价格改革中存在的问题有，取消药品加成后，医疗服务价格补偿不能完全到位;同类医疗服务价格差距较大，定价机制不科学，定价体系不完善;“三医联动”的协调性不够，难以腾出更多的调价空间;医保支付方式改革推进力度不够，各地开展按病种支付方式改革，试点病种数量少、覆盖面少、影响力弱，C-DRG收付费改革仍处于小范围的试点阶段，医疗服务定价机制仍在探索阶段。

　　樊挚敏介绍，针对目前存在的问题，下一阶段将继续简政放权，科学界定政府和市场的边界，支持和鼓励更多符合市场配置资源的医疗服务项目交给医院自主定价。要建立医疗服务价格动态调整机制，首先是要“小步快走”，要将取消药品加成补偿不到位的医疗服务项目的价格尽快调整到位;同时“小步多走”，加大医疗服务价格调整频率。要落实分级定价政策，加快支付方式改革，引导患者合理就医。要建立行之有效的考核机制，医疗服务价格改革的主要目的是逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价值形成机制，确保医疗机构良性运行，医保基金可承受，群众负担总体不增加。实现这一目标需要多部门协调配合，切实落实各自的职能。因此应把医疗服务价格改革作为医改和政府绩效考核的重要内容之一。

　　从后付制向预付制过渡

　　作为国务院确定的2017年70项医改重点工作之一，C-DRG收付费改革成为与会者关注的焦点。

　　2017年6月，国家卫生计生委成立了C-DRG收付费改革试点工作领导小组，并确定广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院作为改革试点开展试点工作，形成“三+3”试点格局。

　　据介绍，C-DRG收付费是将患者按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，也是目前国际上公认的控制医疗费用科学有效的管理方法。目前美国、德国等国对住院医疗服务一般采用C-DRG支付，澳大利亚、新西兰等国已将C-DRG广泛应用于政府向公立医院拨款和对医疗机构评价。我国自20世纪80年代开始探索C-DRG，并产生了多种版本，但是上升到国家行为层面才刚刚起步。

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠认为，C-DRG收付费改革是一种体制性的变革，相对于目前占主导地位的按项目付费的后付制方式，在原理上完全不同，是一种预付制。“在治疗方法确定后，医院、医生、患者、医保都可以知道要支付多少，于是医院本身的盈利模式发生巨大变化，从过去的以销售药品和耗材为主的盈利模式，变成了加强内部控制、降低成本方才能获利的模式。”

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室主任江芹说，未来医院增收在于成本管理与提高效率、规范行为。一定要把医生的薪酬制度改革和C-DRG收付费改革结合在一起，要让薪酬和收入脱钩，与质量、安全、技术发展挂钩，即要坚持12字原则，“分好组、定好价、严监管、兑奖惩”。

　　三明市医疗保障管理局副局长徐志銮介绍，目前该市制定了788个C-DRG组，实行同级别医疗机构“同病、同治、同质、同价”，同时城镇职工和城乡居民也实行“同病、同治、同质、同价”。除入组病例外，三明市还制定了退出病例，例如住院天数大于60天或者小于等于1天的病例退出，住院费用不足该C-DRG组费用标准的1/3或者超过C-DRG费用标准的3倍的病例退出等。

　　徐志銮建议，应将全国的病案首页标准统一，同时统一术语和操作，以节约对接时的人力物力成本。

　　“C-DRG的实施和应用绝非是朝夕之事，而是一个不断调整的过程，相信推进C-DRG收付费改革将会给医疗卫生体制改革带来跨越式的进步。”樊挚敏透露，国家卫生计生委将于2018年年底对首批试点进行评估，将试点经验逐步向全国推广。