北京朝阳医院医联体与社区医院对接 助力分级诊疗推进

近日，北京朝阳医院医联体“专全结合”慢病管理团队签约在三里屯社区卫生服务中心举行，此次签约进一步推进了分级诊疗。

北京朝阳医院将通过医联体发挥作用，以专全结合“慢病团队”入驻社区医院的形式，从高血压、糖尿病等五种慢病切入，建立二、三级医院与社区卫生服务机构之间、专全科医生之间的双向转诊通道，定向精确转诊，引导慢病患者回归社区。

据了解，“专全结合”模式就是在每个社区卫生服务中心将组建“专全团队”，由1名团队长、2-3名责任医生和4-6名健康管理师组成。其中，团队长为医联体内二、三级医院专科医生，责任医生为社区卫生服务中心全科医生，健康管理师由取得相应资质的医务人员担任。

这种模式可以使医生对社区广大慢性病患者有更全面的掌握，建立专科医生和全科医生的有效对接，有利于进一步规范诊疗行为、提升慢性病管理水平。逐步实现“慢病先行，双向转诊，上下联动，三级共管”的分级诊疗体系。

在基本慢病诊疗之外，团队还会开展以医联体为特色的家庭医生式服务签约，负责慢性病患者管理。全科医生与居民签约后，签约人每次就诊时，系统会将其自动分配给责任医生，方便医生连续性观察其病情变化。同时在社区卫生服务中心设立专病门诊，由相应专业团队医生出诊，为本团队签约发生特殊专病问题的患者提供诊疗服务。

在签约仪式上，北京市朝阳区卫生计生委主任师伟介绍，我们对朝阳区医联体的建设进行了规划，并且出台了一系列配套政策。从2012年推进区域内中部医联体的建设到2014年实现全区覆盖，从专科医联体到综合医联体的建设，使全区形成了一个新型的医疗服务体系。医联体为分级诊疗做了一个很好的设计。通过前期的调研，我们正在建立一种慢病管理模式，这项工作一旦形成成熟模式，并且被信息化所覆盖，朝阳区的示范作用将得以展现。